מאת: מנחם חורב.
כאשר ניגשים כצוות לפתרון בעיה מורכבת, הקושי המרכזי הוא בניתוח וזיהוי גורמי שורש הבעיה. מרגע שגורמים אלו ידועים הפתרון ברוב המקרים ברור מאליו. צוות חכם ויעיל מפעיל כלי חשיבה וארגון מידע המקטינים את מספר הסבבים הנדרשים לאיתור גורמי השורש ומבצע כל סבב כראוי ובזמן קצר.
איך בונים פאזל בלי קופסא? נהוג להשוות את תהליך איתור גורמי השורש להרכבת פאזל – הצוות עוסק בצרוף של פיסות וחלקי מידע לכלל תמונה אחת שלמה. אלא שההשוואה לא לגמרי נכונה, כי באיתור גורמי השורש, התמונה המבוקשת אינה ידועה מראש ולא מצוירת על גב שום קופסא. הפיסות וחלקי המידע הנדרשים מפוזרים בין אנשים וגורמים שונים אשר לא בהכרח יודעים שהמידע אשר בידיהם יכול לתרום לתמונה הכללית. לעיתים נתונים ופרטי מידע מסוימים אבדו או אינם קיימים כלל ואז יש להשלים את התמונה על ידי יצירת נתונים מחדש או על ידי ניתוח מושכל של החלק החסר, והרע מכל הוא שניתן להרכיב מפיסות המידע הזמינות תמונה שלמה ומוטעית ולהאמין שהיא הנכונה.
תהליכי פתרון בעיות מכילים שני שלבים עיקריים. השלב הראשון הוא איתור גורמי שורש הבעיה, דרך זיהוי הסימפטום (מופע הבעיה) ועד לאיתור הגורמים התורמים ליצירת הסימפטום. השלב השני מתמקד בפיתוח ויישום פתרונות לגורמים שזוהו. באחוז עצום של הבעיות הקושי המרכזי הוא בניתוח וזיהוי גורמי שורש הבעיה, ומרגע שגורמים אלו ידועים הפתרון ברוב המקרים ברור מאליו.
להקטין את מספר הסבבים – תהליך איתור גורמי שורש הוא תהליך נשנה (איטרטיבי) של “חשיבה, ביצוע, חשיבה”. חשיבה על המידע שכבר קיים ועל המידע החסר, ביצוע של פעולה להשלמת המידע החסר, ושוב חשיבה על המסקנות מן המידע שהושג, וחוזר חלילה, עד להבנת גורמי השורש. כלומר, על מוביל הצוות לוודא שכל הפעולות לאיסוף המידע מוכוונות להשגת התקדמות עקבית לקראת הבנת גורמי השורש דרך חשיבה קוהרנטית. צוות חכם ויעיל הוא צוות שיודע להפעיל כלי חשיבה ואירגון מידע המקטינים את מספר הסבבים הנדרשים לאיתור גורמי השורש ומבצע כל סבב של איסוף מידע כראוי ובזמן קצר.
רוב הבעיות מתחילות בראש – בהעדרה של שיטת חשיבה מובנית, צוותים נוטים להיתקל במגוון מכשלות בתהליך איתור גורמי השורש, חלקן של אלו פסיכולוגיות, חלקן לוגיות, וחלקן טכנולוגיות (או טכניות). בניגוד לצפוי, שכיחותן של המכשלות הפסיכולוגיות והלוגיות כגורם מעכב היא גדולה בהרבה מעיכובים בגלל מחסור בידע טכני או טכנולוגי. קיימות שלוש מכשלות החוזרות על עצמן לעיתים קרובות ונוגעות לטיפול לקוי במידע:
- חוסר הבחנה בין נתונים עובדתיים לבין פרשנות על הנתונים – ללא הבחנה בין נתון עובדתי לבין פרשנות על נתון, הפרשנות מתקבעת כעובדה וזו מובילה להפקת מסקנות לקויה.
- הנעלות על הסבר מועדף – נעילה גורמת להדגשת יתר של נתונים מתאימים תוך התעלמות מנתונים נוגדים. בנוסף, נעילה גורמת לנטייה לאיסוף חוזר ונשנה של נתונים מאששים (במקום העמדה למבחן חד משמעי).
- אי-בחינה של משמעות המידע הצפוי לפני ביצוע ניסוי או פעולת איסוף מורכבת – דבר המוביל לתעדוף לקוי של פעולות לביצוע, וכמובן לעיתים קרובות למדי לקבלת תוצאות שאינן חד משמעיות ומבוכה נוספת בעקבותיהן.
כשמחפשים קיצורי דרך, הדרך מתארכת – בגלל הדגש הרב שהושם בשנים האחרונות על החשיבה היצירתית, חשיבה מחוץ לקופסא או כל דרך אחרת שמתארת את הצורך לחשוב אחרת, צוותים מחפשים “קפיצות-דרך מחשבתיות” לפתרון. בהרבה מקרים הניסיון להיות זריז ויצירתי הופך לשיטת עבודה של ניסוי וטעייה (ניחוש ואכזבה) ויישום חוזר ונשנה של נסיונות לפתרון בתקווה להעלים את הסימפטום המעידים על הבעיה. לעיתים מזומנות שיטת פעולה כזו גורמת לנזקים נלווים, לעלויות נוספות, ולהתארכות התהליך לפתרון הבעיה.
תעייה חסרת תכלית במבוך של נתונים – יש לזכור שעיכובים בתהליכי פתרון בעיות הם הגורמים להתארכות של תהליכי פיתוח, להשבתות ממושכות, להוצאות ניכרות בקווי ייצור ולאבדן לקוחות בגלל תקלות חוזרות במוצרים. בהעדר הכשרה מתאימה על חשיבה מובנית לאיתור גורמי שורש וחוסר ניסיון של מוביל הצוות, עלול תהליך פתרון הבעייה להפוך לתעייה חסרת תכלית במבוך של נתונים והסברים אפשריים ללא חוט המוביל ליציאה.
מנחם חורב– מדריך ומרצה על ניהול והובלה של חשיבה צוותית. ספרו “Root Cause Analysis in Process-based Industries” היווה בסיס למתודולוגיות עבודה חדשניות לצוותי פתרון בעיות מורכבות במערכות הנדסיות. בעברו מעל ל- 25 שנות פעילות הנדסית והובלת צוותים במפעלי הייצור והפיתוח של אינטל בישראל ובארה”ב.
